(A.Berthoz) : « La perception de la gravité est notre sixième sens »
(Ch. Lopez) : « Le corps a évolué en permanence sous le poids des signaux gravitationnels », « l’augmentation des contraintes de contrôle postural chez le sujet sain améliore le jugement de la verticale » ;
(Bray, Isableu et coll).  « We are most aware of our place in the world when about to fall »
(I. Rolf) : " C’est la gravité qui joue le rôle de thérapeute… "
(Y.Chatrenet) : « l’utilisation des positions de travail horizontales, en situation de rééducation, constitue un non-sens sensori-moteur au regard de la stimulation anti-gravidique … »
(PM. Gagey) : "…les résultats des manipulations sur les sujets debout ne sont absolument pas comparables à leurs effets sur le sujet couché."

 

 

ORTHOPRACTIE-POSTUROLOGIE : Thérapie Manuelle Orthopédique NeuroIntégrée

ortho (droit) et praksos (action ordonnée vers…) :
Jean-Luc Safin, Kinésithérapeute-physiothérapeute, auteur.

 

     En thérapie manuelle, la multiplicité des théories confirme que le mode d’action des manipulations, vertébrales et autres, contredit la conception périphérialiste, mécaniste segmentaire, de ce qui est communément nommé dysfonction. De nombreuses études montrent également le peu de fiabilité des tests de mobilité, et la faible spécificité de la localisation ou de la latéralisation des manipulations dites « structurelles ». En thérapie manuelle et en posturologie, dans le cadre d’une vie active organisée autour d’une posture érigée fondamentale de l’espèce humaine, il existe des arguments forts à appliquer la physiologie en passant du modèle segmentaire horizontal (biomécanique périphérialiste de type ostéopathique) à un modèle vertical intégré (centraliste et biomécanique), aussi bien pour ce qui concerne les médecines manuelles, que les différentes disciplines impliquées dans la prise en charge des pathologies du contrôle postural, qu’elles qu’en soient les expressions.

 

Neurophysiologie des systèmes intégrés

     Au propre comme au figuré, l’humain se nourrit des habiletés motrices générées à partir d’un corps qui, s’il a l’avantage d’être polyarticulé, pose la question de la gestion de ses 10²degrès de liberté articulaire et de ses 10³moteurs musculaires dans un monde gravitationnel. Du pendule inversé de Winter à la danse du balai de Gagey, en passant par Gurfinkel, Nashner, Fitzpatrick, Mergner et bien d’autres, de nombreux modèles ont été proposés pour schématiser cette équation complexe. C’est que, si chaque organe des sens ne donne que des informations qui lui sont propres, nous vivons dans un monde multisensoriel. Nos perceptions sont le fruit d’une intégration crossmodale de ces données sensibles : il n’y a pas de thérapie manuelle, de posturologie, de prévention de la chute du sujet âgé, d’ergonomie du geste sportif ou professionnel, d’apprentissage moteur…, sans compréhension des mécanismes neuronaux qui sous-tendent ces processus intégratifs centraux. Au-delà des propriétés physiologiques des structures tissulaires concernées (viscoélasticité, contractilité), les autocontraintes biomécaniques tenségritaires de la station érigée utile n’existent qu’à travers le répertoire de stratégies posturocinétiques élaborées, avec le renfort de l’expérience, de la naissance à la fin de l’adolescence, tant la posture debout n’a de sens que si elle est tournée vers une insouciance posturale dans la locomotion et les habiletés motrices. Le parcours est long, alinéaire, largement dépendant du contexte écologique et soumis à des périodes sensibles …, en un mot, semé d’embûches. Si le début de la vie semble marqué d’une intense activité mimétique, l’essentiel de la maturation du système est fait de la richesse d’exposition aux flux sensoriels et l’oreille interne, maillon faible de la posturologie mais pourtant seul récepteur sensoriel anatomiquement terminé à la naissance, est très rapidement requise pour apporter au sens de la verticalité les premières références du zéro gravitaire et les premières images mentales prémotrices orientées. Les mélodies biologiques qui soustendent alors l’activité neurale semblent très fortement influencées par le contexte psychosocial ; le « kangourou care » pouvant servir d’exemple, sans que cet effet s’arrête aux aspects posturocinétiques. Dans ces boucles perception-action-perception, l’imagerie mentale, les mécanismes de cognition spatiale, l’agentivité… se substituent rapidement aux mécanismes innés pour générer autant de réactions motrices, comportementales, végétatives, émotionnelles … anticipatrices et adaptatives des conséquences de l’action. Il faut néanmoins observer que les flux entrants (bottom up) sont essentiellement des réafférences, puisqu’ils ne peuvent exister qu’après qu’il se soit déjà passé quelque chose dans le corps ou dans le monde extérieur ; flux entrants qui, compte tenu des nombreuses incertitudes du système et de son activité intrinsèque, sont par ailleurs exposés à de nombreux biais perceptifs centraux. Comment fait le cerveau pour se débrouiller avec tout ça reste une énigme, mais force est de constater qu’il s’en sort plutôt pas mal, heureusement pour nous ! Effet Mac Gurk, Rubber hand illusion (RHI) sont de bons exemples de la capacité du cerveau à faire avec. Ils laissent clairement augurer de l’importance de ces processus intégratifs, des mécanismes de synchronie/asynchronie intermodale et de rotations mentales, du rôle des structures centrales à neurones multisensoriels .etc.., et de ce qu’il reste à découvrir !

 

     Certains postulent également que cette fonction pourrait résulter de l’application au corps humain du concept architectural de « système à intégrité de tension » (tensional prestress / Tensegrity / K.Snelson, B.Fuller 1920). Si cette propriété naturelle de certains systèmes à donner des formes mécaniquement stabilisées par autocontrainte à partir de l’autoémission de flux informationnels, semble pouvoir être extrapolée de l’architecture à des structures biologiques comme l’axe rachidien, cela suppose néanmoins de sérieux préalables neurologiques. En effet, à contrario d’un building, l’Homme ne naît pas vertical  et, si « les 206 os travaillent en compression discontinue », il semble difficile qu’ils « soient hissés contre la pesanteur par la tension continue des fascias et des ligaments » (de Mauroy) qui ne possèdent guère de qualités contractiles. 

 

     Ce qui est sûr, c’est qu’il n’existe pas d’acte moteur qui puisse être exécuté en dehors d’un cadre de référence ; la posture est impérativement référencée par rapport à l’environnement, avant qu’elle ne soit elle-même indicative du référencement postural. Au-delà du protomodèle inné de droit devant référent propre à l’espèce humaine, cette posture bipédale fondamentale se construit à partir de l’encodage central des flux sensoriels générés par les récepteurs périphériques, et par l’élaboration de modèles internes du sens de la verticalité, centralement modulés.

 

     Alors, est-il sérieux qu’un flyer ou un e-mail vous propose de devenir posturologue en 3 jours, 20H00, 5 tableaux cliniques, un fil à plomb et quelques recettes, lorsque les universitaires de la filière STAPS passent 5 années complètes à l’étude de la physiologie du contrôle moteur et que personne, au monde, ne peut véritablement vous dire comment fonctionne ce système complexe malgré l’apport considérable des neurosciences ? Je vous laisse juge. Par contre, s’il est inconfortable et parfois difficile de s’obliger à un raisonnement clinique étayé par la neurophysiologie des systèmes intégrés, cette façon de faire a l’immense avantage de nous faire œuvrer dans un système ouvert bien plus gratifiant, tant pour le praticien que pour le patient.

 

 

Sens de la verticalité et maintien postural actif

     Exister dans l’action, impose de pouvoir et savoir interagir avec l’environnement, en confrontant sans cesse l’état changeant du monde qui nous entoure, à celui, tout aussi changeant, de notre corps propre. Sur terre, ces mondes sont soumis au contexte gravitationnel : « L’aptitude à s’orienter par rapport au champ gravitaire détermine et conditionne la vie de tous les organismes pluricellulaires » (A.Berthoz). Posture humaine de référence, la station debout bipodale paraît la meilleure réponse à la mise en flexion gravitationnelle, en réduisant la surface corporelle exposée à la pesanteur. Mais, plus instable que celui du quadrupède, le maintien postural nécessite l’intervention permanente du SNC, même si l’orthostatisme semble caractérisé par un silence EMG (Basmajan et al). Si les processus homéostasiques, les représentations mentales, les fonctions exécutives (habiletés motrices)… sont déterminés et conditionnés par ces conditions environnementales et leurs variations, le système de contrôle posturocinétique tire un bénéfice direct du fil à plomb postural imageant l’invariance des 9,81 m/s-² d’attraction terrestre. Comme toutes les fonctions neurobiologiques complexes, sa gestion est déléguée au système nerveux et elle est très automatisée, quoique à automatisme circonstanciellement débranchable.

 

     Dans la vie active, la réussite d’exécution des tâches supraposturales présuppose une stabilisation dynamique de la représentation visuelle du monde (ce qui va au-delà de la stabilisation du globe oculaire par les réflexes vestibulo-oculaires) et une stabilisation dynamique (en toutes circonstances) du centre de masse corporelle. Ceci relève de l’activité de boucles neuronales liant les récepteurs sensoriels périphériques aux effecteurs musculaires, en passant par les intégrateurs centraux ; le système est spontanément régulé en mode préconscient (on ne s'occupe de rien), silencieux (on ne sait pas qu’on a 10³muscles tant qu’on n’a pas une crampe) et à dépense énergétique minimale (pour la meilleure allocation de ressources possible). Le respect de ces conditions physiologiques libère le cerveau pour les activités « nobles », tels les apprentissages ou la gestion des tâches complexes. Ce faisant, chacun peut lire le journal en marchant dans une rue animée et de mémoriser ce qui y est écrit, sans se poser la question du comment. Mais chacun sait aussi que, sur un trottoir verglacé, quand la contrainte contextuelle met à mal les modèles prédictifs, c’est une autre histoire. Dans cette situation, les Ajustements Synergiques Anticipés (ASAs) font place à des ajustements posturocinétiques rétroactifs, générés à postériori à partir de réentrées sensorielles prenant l’allure de messages d’alerte, dont la prégnance est instinctivement renforcée par la focalisation psychoattentionnelle liée à la contrainte environnementale du moment, personne n’ayant vraiment envie de se « gameller » en pleine rue !

 

     Dans un cadre plus général, il apparaît que les capacités posturocinétiques prédictives et les procédures exécutives peuvent être altérées par des anysochronies, périphériques (« conflits » sensoriels) et/ou centrales (biais intégratifs, biais cognitifs). Si ces pannes peuvent survenir à tous les étages de la circuiterie, la musculature axiale (spinaux profonds*) paraît la mieux placée pour s’en plaindre, au propre comme au figuré, et nos cabinets sont peuplés de patients porteurs de ces pathologies systémiques encore largement méconnues. Mais, comme le législateur l’a déterminé, la définition de compétence place le kinésithérapeute/physiothérapeute au centre des processus d’exploration et de remédiation du système, pour peu qu’il passe des habituels concepts structuralistes aux neurosciences, intégrées, cognitives, affectives.

 

 

Posturologie ou posturologies … ?

     Avant toute chose, poser un élément de langage transdisciplinaire pour éviter la trop fréquente confusion entre posture (« position relatives des diverses parties du corps, animées par la musculature squelettique, dont l’activité s’oppose à la pesanteur » = maintien actif des degrés de liberté articulaire = ordonnancement dynamique) et position (« terme géométrique, qui définit la localisation des pièces du squelette » = résultante morphostatique) (Paillard J. Attitudes dans la motricité. 1959). Pour situer le bonhomme, Jacques Paillard, de l’équipe du prof. Jean Massion au CNRS de Marseille, c’est 280 publications indexées Pubmed (banque de données scientifiques mondiale) sur la physiologie du contrôle posturocinétique, quand même !

 

     Ce que nous voyons de nos yeux et touchons de nos mains, c’est la sortie du système, la résultante ; comprendre la fonction, ses altérations et y remédier, exige d’explorer en amont les processus d’imagerie mentale et d’élaboration de la commande d’action des moteurs musculaires. Pas le plus facile, mais incontournable. La posturologie ne peut pas être autre chose qu’une étude comportementale, celle de la dynamique neurale du contrôle posturocinétique. Si on en juge par l’iconographie habituelle des ouvrages dits de posturologie et autres programmes des instituts de formation (cf ex. ci-dessous), il semble que ce soit loin d’être le cas, tout ou presque y étant copié-collé du modèle Gagey-Sherrington des années 70. Pourtant, sauf à vouloir remettre des talonnettes pour corriger les inégalités de longueur des membres inférieurs, il apparaît que la bonne question n’est pas tant de savoir si un sujet est tordu, mais bien plus ce qui le tord ! La question est de savoir ce que le SNC fait des flux sensoriels issus des récepteurs périphériques utiles au système, comment un individu construit son répertoire de synergies prémotrices pendant l’enfance, comment il l’entretient et, bien entendu, pourquoi il peut le voir s’altérer au fil du temps ou par la survenue d‘accidents de parcours ? La question est de savoir comment le sujet passe des flux sensoriels entrants (image de G) au recrutement de synergies musculosquelettiques (image centrale) et à la pathologie (image de Dr) ?

  Stabilisation Antéro-posterieure  
 image1      image3       image2
 

 

     Si nous ne savons pas tout, il est quand même des éléments sur lesquels nous pouvons appuyer le raisonnement clinique, puisque le contrôle moteur est un sujet de recherche fondamentale agitant les scientifiques depuis des lustres.

     La « posturologie clinique » est née d’une réflexion clinique menée dans les années 1970 par PM Gagey (Gagey PM/Weber B, Posturologie clinique ; Entrées du système postural fin) à partir de la thèse de Baron sur les muscles oculomoteurs des vertébrés (1955) et d’observations cliniques en médecine du travail. Basée sur le principe d’une régulation dissociée du contrôle postural orthostatique et du contrôle suprapostural (mouvement volontaire ou involontaire), le postulat s’appuie sur le principe d’un contrôle rétroactif de la posture par des voies réflexes archaïques du cerveau sensorimoteur asservies aux flux sensoriels périphériques entrants (modèle bottom up) et dans un cadre hiérarchisé. Au Portugal et à la même période, H.Martins da Cunha a émis celui du Syndrome de Déficience Posturale (SDP) sur un modèle identique, repris aujourd’hui au Portugal par O.A. da Silva (OPH) et, en France, par P. Quercia (OPH), dans le traitement proprioceptif de la dyslexie développementale.

     En cohérence avec les connaissances de l’époque et le modèle réflexe de Sherrington, ces postulats sont aujourd’hui considérés comme caduques par une communauté scientifique spécifiant, à contrario et en accord avec la loi de Hennemann (principe de taille), qu’il n’y a pas de dissociation de la commande des alpha toniques et phasiques au départ central, en contradiction avec Sherrington. Pour la petite histoire, les fondamentalistes ont d’ailleurs, depuis 20 ans, pris leurs distance de façon parfois houleuse avec la société savante fondée par Gagey (Association de Posturologie Internationale /API), pour créer l’Association Posture-Equilibre (APE) puis la Société francophone posture-équilibre-locomotion (SOFPEL) et coller aux standards internationaux de l’ISPGR (International Society for Posture and Gait Research. Que le modèle des années 1970 serve encore de base à l’enseignement de la plupart des instituts de formation en posturologie et aux remédiations proposées aux cliniciens qui les fréquentent, reste une énigme, un non sens et ce d’autant plus, qu’en écrivant que "la capacité du SNC d'anticiper la trajectoire d'un signal dynamique non linéaire apparaît clairement sur les enregistrements sur plateforme de force », [Dudde R, Müller G, Bourdeaux O, Gagey B, Weber B, Gagey PM (2016) Dialogue médecins/entraîneurs autour d’une plateforme de forces. Le comportement postural du tireur. Science & Sports 31, 201-206.], Gagey s’est aligné sur la position des fondamentalistes, en acceptant le principe d’une régulation posturale à partir de modèles cognitifs prédictifs et prédictifs inverses. Ce nouveau point de vue change profondément les paradigmes de la posturologie, en l’alignant sur le modèle d’étude du contrôle moteur utilisé en recherche scientifique. La formation des praticiens devrait suivre, mais dans la réalité, enjeux aidant, c’est une autre histoire de révoquer un modèle d’enseignement caduque.

     Au GRETM, la question ne se pose pas ; le programme d’enseignement est bâti sur l’application de la physiologie et un système thérapeutique ouvert.

 

     Stabiliser sans effort apparent un corps au cerveau perché sur la surface de ses pieds ou d’un seul, de ses mains, voir sur une slack-line ou un fil, traduit la grande précision et l’adaptabilité de mécanismes. Mais jeunes enfants, vieillards, patients, savent aussi qu’ils peuvent prendre l’air d’une aventure plus périlleuse. Si le début de la vie posturale est amorcé à partir du protomodèle inné du droit devant référent et de processus mimétiques, la construction du sens de la verticalité et la mise en place du répertoire de stratégies posturocinétiques (modèle top down) par les flux sensoriels entrants (modèle bottom up) nés de la confrontation générale à l’environnement, mobilise une grande partie des ressources du SNC, de l’enfance jusqu’à la fin de l’adolescence. Chez l’adulte, si la modalité réflexe utilisant au début de la vie les voies innées du cerveau archaïque, ne disparaît pas, elle est supplantée au fil du temps et des apprentissages par une régulation centralement modulée par des flux sortants générés, en mode abductif, à partir de « modèles internes prédictifs » (modèle hétéromodalitaire top down). Si, dans un cadre perception-action, l’ensemble des récepteurs sensoriels spécialisés (œil, oreille interne, soma) envoie en permanence au cerveau des références utiles à la stabilisation « en ligne » et à l'orientation spatiotemporelle du corps, ces flux sont en effet des réafférences qui ne peuvent exister qu’après qu’il se soit déjà passé quelque chose dans la relation corps-environnement. L’homme n’étant pas une statue, un système fonctionnant à partir des seuls flux entrants (bottom up, + 100 ms) et de réponses réflexes plurisynaptiques (+ 200 ms), voir même de réflexes myotatiques monosynaptiques (+ 90 ms) serait incapable de gérer les activités dynamiques complexes tout en mobilisant l’essentiel des ressources cognitives, énergétiques, motrices, attentionnelles .etc.., pour rattraper avec retard les déséquilibres inhérents inexorablement à la production de mouvement. Même s’il faut toujours du réflexe pour ne pas tomber quand on glisse sur une peau de banane, même si le système nécessite une actualisation permanente des fonctions exécutives, heureusement pour nous que le système est doué d’anticipation !

 

     C’est ainsi que, depuis les années 90, l’idée d’un modèle cognitiviste, doué de capacités anticipatoires (modèles internes prédictifs, en boucle ouverte/feedforward, sur un mode bayésien) et compensatoires, a complété/supplanté le modèle réflexe sherringtonnien au sein de la communauté scientifique (de Belenkii, Gurfinkel, Bernstein, Eccles, Paillard, Massion à Mergner, Lacour, Fitzpatrick, Brandt, Spence…).

     Dans la physiologie du contrôle moteur, il est possible d’assimiler le corps humain à un système contrôleur-contrôlé, avec ; un contrôlé moteur (les 10² degrés de liberté articulaires plus les 10³muscles en assurant la contention active et la mobilisation), un contrôlé sensoriel (les multiples sources sensorielles qui envoient des milliards de signaux à de multiples aires intégratives longues distances) et un contrôleur (le SNC) (Bardy 05). Question : que faire de cet agencement complexe, puisque le cerveau, malgré son extraordinaire puissance de calcul, ne semble pas en mesure de gérer, en temps réel, la compétition existant entre les milliards d’inputs sensoriels entrants (visuels, vestibulaires, auditifs, somatiques) et la production de réponses exécutives adéquates ? Le contrôleur a répondu en développant des capacités posturocinétiques (CPC, Bouisset/Zattara 85) anticipatoires des conséquences de l’action. Cette capacité s’exprime sous la forme de coordinations sensorielles et motrices préférentielles {Belenkii, Bernstein ; Ajustements Posturaux Anticipés (APAs)} intervenant environ 150 ms avant le début du mouvement, en réduisant le nombre de degrés de liberté articulaire à contrôler. Ces mécanismes à priori, ne peuvent donc pas intervenir dans le cadre d’une posture rétrocontrôlée à partir des flux périphériques entrants (mécanisme bottom up), comme postulé en posturologie clinique. Des travaux récents (Latash/Aruin 016) évoquent même l’existence d’Ajustements Synergiques Anticipés (ASAs) et d’ « Early postural Adjustments » intervenant 450 ms avant le début de l’activité phasique. Il semble donc qu’en amont de la conscience, le cerveau sait par avance comment il doit organiser l’interaction espace personnel-espace extrapersonnel requise pour une exécution réussie de la tâche assignée. Avec l’explosion des neurosciences, ces processus de régulation prédictive préconsciente du contrôle posturocinétique, sont de mieux en mieux documentés (Wolpert DM, Dehaene S, Berthoz A, Spence, Moseley, Brandt/Lopez, Barra/Perennou...) ; ils ne s’avèrent possibles que si le cerveau dispose préalablement d'un modèle interne prédictif (schème /imagerie mentale ; mapping) du soi perçu dans l’espace et des processus adaptatifs les plus probablement aptes à répondre au besoin. Puisque le cerveau ne peut être partout à la fois, et pour faciliter cette activité prémotrice centrale, les signaux sensoriels entrants (bottom up) sont d’ailleurs fortement atténués pendant le temps de l’imagerie motrice (Ruget/Blouin/Mouchino 2010) ; à l’heure de choisir les stratégies prémotrices, il semble que le cerveau fait le choix préférentiel du modèle déjà expérimenté avec succès, les flux sortants (vers les fonctions exécutives) étant modulés en permanence par des flux cérébraux intrinsèques. Ce modèle cognitiviste appris est compatible avec un fonctionnement en boucle ouverte, de type bayésien.

     Ce qui n’empêche pas, que, toute action générant un déséquilibre devant être posturalement compensé (Thomas A 1940), le système fasse aussi appel à des mécanismes de contrôle en-ligne (OLPAs/On-line postural adjustments, Bouisset/Zattara, Wolpert DM…) compatibles avec en fonctionnement en boucle fermée (remapping) : le cervelet semblant notoirement impliqué dans tous ces processus.

     Mode réflexe, mode cognitiviste, mode écologique contrôle en-ligne…, constituent ainsi un dispositif régulateur hétéromodalitaire, apte à produire les meilleures réponses adaptatives, quels que soient les circonstances et le challenge proposé.

 

 

Bonne nouvelle, tout ça se manipule ! En étant supporté par des mécanismes neurobiologiques au sein de la dynamique des réseaux neuraux, tout ça se module !

 

 

Cognition spatiale et perception de l’autre

     Les interactions corps-environnement exigent une perception conjointe du soi (espace personnel et péripersonnel) et de l’autre (espace extrapersonnel). Si les références égocentrées (proprioceptives, intéroceptives) répondent à la première, et si la seconde (imagerie mentale du monde extérieur) est construite avec les références allocentrées/exocentrées (vision) et géocentrées (oreille interne), de récentes études montrent que les informations vestibulaires participent aussi à l’élaboration de la construction du soi puisque le monde gravitationnel est perçu d’une manière très égocentrique (Blanke, Lopez, Spence) : des bilans différentiels de ces différents appareils sont donc indispensables à l’exploration de la fonction posturocinétique. En évoquant ces processus, Richard Fitzpatrick a d’ailleurs récemment confirmé qu’il fallait faire référence à la fonction vestibulaire dans son entier, en soulignant leur caractère perceptif (perceptual) et non réflexe. En posturologie clinique, l’absence habituelle de prise en compte des flux vestibulaires canalaires et le fait de considérer le vertige comme un sous produit du syndrome de déficience posturale, semblent d’une interprétation persistante erronée de la physiologie, comme en témoigne le « Mort aux chutes, profession Kiné 2016, n°53 » de Gagey. Ce qui pouvait s’admettre avec les connaissances des années 70 ne l’est plus aujourd’hui : c’est ainsi qu’au-delà du symptôme vertige, il ne saurait y avoir de posturologie sans prise en compte exhaustive de la physiologie vestibulaire, de son exploration, de ses altérations et de ses remédiations.

     Il en va de même avec le cadre de référence allo/exocentrique et la stabilisation active de la représentation visuoguidée de l’espace extrapersonnel. C’est pourquoi l’étude de l’oculomotricité et du système saccades-poursuite occupe aussi une place importante dans le cursus, autant pour ce qui concerne les comorbidités entre troubles des apprentissages et troubles du maintien postural, que pour la richesse avérée des connections vestibule-œil-attention.

 

 

Le bilan postural, les tests entrée-sortie.

     Les troubles du système s’expriment généralement par une altération des fonctions exécutives et, à système multiplexé, expression multiforme des atteintes. L’intégration des flux sensoriels entrants se fait non seulement par fusion référentielle, mais aussi par mise en compétition de ces informations : compétition entre les différentes sources, compétition entre les différents modèles, le cerveau doit faire des choix. Lorsque, des récepteurs périphériques aux intégrateurs centraux, existe une synchronie active des flux et que les conditions s’y prêtent, c’est le mode additif qui est utilisé. Lorsque survient une panne ou que les circonstances l’obligent, c’est l’info la plus utile la plus disponible ou encore la préférée du système qui est retenue.  L’étude du système est celle de la variabilité fonctionnelle des boucles sensorimotrices et de la modulation des processus intégratifs centraux : les pannes peuvent survenir à n’importe quel étage de la circuiterie. Comme il existe une convergence d’arguments sur le fait que le cerveau ne travaille pas sur des signaux informationnels purs, mais sur le sens qu’il leur donne ; l’inférence statistique bayèsienne a des versants moteurs, sensoriels, cognitifs… Non seulement le bilan postural doit explorer le fonctionnement des trois principaux cadres de référence spatiale (œil, oreille interne, soma) et la qualité des flux sensoriels entrants (mécanisme bottom up), mais il doit aussi prendre en compte les processus de modulation centrale (cognitive, émotionnelle, intellectuelle, végétative…) liés à l’activité cérébrale intrinsèque spontanée et concurrentielle (mécanismes top down).

     Il apparaît clairement qu’il n’y a pas d’échappatoire à ce que la neurophysiologie des systèmes intégrés et les neurosciences cognitives, affectives, soient la base du raisonnement clinique en posturologie (clinique ou pas), en thérapie manuelle et, qu’au-delà, elles soient incontournables de toutes les disciplines médicales traitant des altérations des fonctions perceptives et exécutives. 

 

     Ces éléments contredisent le fait de procéder par manipulations isolées des flux proprioceptifs entrants (thérapies bottom up : semelles posturales, prismes actifs, manipulations occlusales …) et d’utiliser une méthodologie basée sur le modèle réflexe sherringtonien en prétendant réorganiser la distribution tonique sans passer par la case cognition. Si cette façon de faire est courante en posturologie, elle paraît pourtant d’autant moins adaptée que ce système complexe est notoirement incertain. Le système souffre en effet de nombreuses incompétences intrinsèques : incomplétudes des récepteurs périphériques, ambiguïtés sensorielles, équivocités cognitives illusions sensorielles transformées en autant de vérités perceptives sont plus la règle que l’exception… Pourtant il fonctionne, et même plutôt bien si on en juge par les capacités posturocinétiques développées par certains, en sport, au cirque, en danse …, et peut être plus encore, en handisport. Si les défauts de codage des données neurosensibles par le SN provoquent de continuels biais perceptifs de la réalité physique ambiante (biais d’imagerie mentale, biais perceptifs/illusions sensorielles …) et de la relation corps-environnement, il s’avère que le système fait avec ces incertitudes, probablement grâce aux importantes capacités intrinsèques de neuromodulation et aux modèles internes. Ceci ouvre nombre de perspectives thérapeutiques intéressantes et il serait étonnant que les remédiations du contrôle posturocinétique échappent à ces critères.

 

 

L’Homéostasie : un système à attracteurs multiples adapté au contrôle posturocinétique ?

     En posturologie, le nombre et la variété des traitements opérateurs dépendants et des dispositifs prétendant mener à la réduction des asymétries toniques orthostatiques (ATO) et autres prometteurs effets divers, impressionne. Nombre et variété posent la question de la nature réelle des posteffets et de la validité d’un lien de cause à effet versus comorbidités : en dehors d’autoréponses des posturologues, il n’y a pas de consensus.

     Par ailleurs, l’homéostasie est un mécanisme physiologique de réduction des écarts, facteur d’un équilibre fonctionnel plurimélodique. Il n’y a pas de raison à ce qu’il ne s’applique pas à la physiologie de la cognition spatiale et du maintien postural actif. Comme pour les équilibres biologiques, il est plausible de penser que le sens de la verticalité et ses différents constituants, la finalité de l’action, etc.., constituent des attracteurs autour desquels posture et tâches supraposturales s’auto-organisent de façon spontanée : décidez d’un mouvement et il s’exécute !  Si les ATO peuvent être définies comme l’expression corporelle d’un trouble du « soi perçu dans l’espace », il est possible de postuler qu’elles perturbent un système de contrôle à attracteurs multiples régulé de manière homéostasique. Il serait alors possible de comprendre leur propension à apparaître, ou à disparaître, sous l’effet de telle ou telle manipulation du système (orthopractie incluse) par l’intermédiaire de mécanismes de bifurcation ou de transition de phase propres au SNC (Xerri Ch, Vichy 2003). Une fois appris, un individu sait monter à vélo toute sa vie : il semble qu’une fois la représentation mentale du droit devant référent installée à partir de la maturation du protomodèle inné et des apprentissages sensorimoteurs, le cerveau sait, pour chaque individu quelles sont les meilleures stratégies posturocinétiques à mettre en œuvre dans tel contexte ou telle circonstance. Dans ce cadre et à chaque fois qu’on lui en donne l’occasion, il pourrait rapprocher spontanément et autant que faire ce peut, l’individu, d’un équilibre statodynamique qui pourrait alors être qualifié d’homéostasie posturocinétique. Gurfinkel (Gurfinkel/Popov/Smetanin 1992) avait déjà observé un comportement moteur semblable lors de vibrations des tibialis antérieurs (80 Hz, 0,8 mm ampli), lorsque le CPr est situé en dehors de la zone de repos postural : « le mouvement du CPr étant alors toujours dirigé vers cette zone de repos postural, comme si elle attirait le CPr sorti de ses limites » (in Gagey, Huit leçons de posturologie). Nous avons observé un phénomène identique en remplaçant la stimulation vibratoire du tendon par des techniques manipulatives d’orthopractie (Safin/Preuilh 1998). Cette proposition est compatible avec le modèle bayèsien et la notion d’ajustements synergiques et posturaux anticipés (ASAs, APAs). Les capacités dynamiques intrinsèques des muscles (soleus*) et des tendons (tendon d’achille*) à absorber et à distribuer rythmiquement de l’énergie cinétique, apportant leur quote-part biomécanique à ce mécanisme antichute.

 

     Au-delà de cette proposition et pour donner sa pleine mesure dans un système ouvert, chacun comprend aisément la nécessité de s’approprier ces bases neurophysiologiques ; Le thérapeute a besoin de rechercher et de comprendre pourquoi le système ne peut plus « faire avec ». Peser le poids respectif des différentes boucles sensorimotrices pour s’assurer de l’intégrité fonctionnelle du système de contrôle postural et optimiser son fonctionnement (performance sportive*), ou révéler les anisochronies périphériques et centrales, détecter les biais comportementaux, une modulation négative du contrôle moteur (hypersensibilisation, anticipation anxieuse/catastrophisme, dépression masquée…), etc.., propres à mettre le système en défaut, voilà l’objectif. Cette approche neurale systémique semble un préalable d’autant plus obligé de la démarche thérapeutique du professionnel averti, que ces troubles, largement inconnus des patients et méconnus des professionnels, sont responsables ou associés à une multitude de pathologies fonctionnelles rencontrées dans l’exercice professionnel quotidien !

     Mais il ne faut pas s’y tromper, c’est un tout autre monde que celui de la posturologie clinique modèle années 70.

 

 

Les tests posturaux en mode entrée-boîte noire-sortie

     Et qui dit bilan, dit tests. Là encore, nombre éléments doivent interpeler le praticien (et le patient…) sur la véracité supposée d’un lien de cause à effet extrait de tests pratiqués en mode entrée-boîte noire-sortie, comme ils le sont abondamment en posturologie et en thérapie manuelle (manipulation d’une variable sensorielle périphérique et observation de la variation « corrélée » de la réponse exécutive). En effet, non seulement il est difficile, voir impossible, d’isoler une variable sensorielle et de savoir laquelle répond à la manipulation du système par le test en question (aucun flux sensoriel, aucune des représentations mentales ne pouvant être véritablement éteinte), mais il s’avère également que le traitement cognitif du signal sensoriel adossé à ces tests, combiné à l’omniprésence des processus de modulation top down associés aux capacités d’autoactivation spontanée du neurone (activité cérébrale intrinsèque, avec des flux neuronaux sortants plus importants que les flux sensoriels entrants), rendent très aléatoire la validation d’une relation de cause à effet. La confusion générée dans les processus d’imagerie motrice anticipatoire, les comorbidités communes à de nombreuses pathologies, etc.., doivent au minimum obliger à doubler ces tests de bilans différentiels, et à mener un raisonnement clinique prenant en compte ces subtilités physiologiques. La posturologie clinique se traduit par des décisions thérapeutiques très largement déterminées par de tels tests entrée-sortie ; sans doute faut il faire certaines réserves, voir des réserves certaines à cette façon de faire.

     Á ce jeu, les tests de kinésiologie appliquée semblent de loin les plus redoutables, parce que les plus équivoques. En effet, la confusion créée par la mise en décharge des réseaux dopaminergiques par des tests mettant inexorablement en compétition les réseaux neuronaux des voies de l’attente avec ceux de  l’anticipation motrice,  expose aussi bien aux réalités du biais de l’expérimentateur, qu’à celles des effets d’attente, voir des effets de mode : la fête y est complète ! Si chacun a pu se rendre compte que cette confusion organisée a largement fait ses preuves dans la vente au « vulgum pecus » de bracelets holographiques ou autres gadgets à prétention thérapeutique posturocinétique, le professionnel concerné devrait quand même savoir s’il veut faire de la thérapeutique en appliquant la physiologie, ou s’il veut commercer en exploitant les incompétences du système, à l’insu de son plein gré et de celui du patient ! Le comble semble atteint quand certains de ces professionnels engagent leurs patients dans des traitements posturologiques (dento-occlusaux*) aussi coûteux que pseudo-utiles, au prétexte de conclusions pseudosavantes extrapolées de tels tests, pratiqués en interposant une tierce personne entre testeur et testé ! Un monde médical averti devrait quand même s’interroger sur la réalité psychophysique des phénomènes générés et observés, en prenant pour exemple l’histoire de Hans, le cheval qui savait compter. Le système est notoirement équivoque, nos sens nous trompent ; c’est la dure réalité avec laquelle nous devons composer !

 

     De plus, rappelons s’il en est besoin que les synapses du cerveau sensorimoteur, objet désigné de ces tests, n’ont pas la réputation de libérer d’amines biogènes (Dopamine, sérotonine, noradrénaline, acétylcholine…), alors que de toute évidence, l’Homme ne fonctionne pas sur un simple modèle binaire excitation (glutamate) - inhibition (GABA, glycine…) mais sur des mélodies (motrices, végétatives…) centralement modulées. Ces processus sont du domaine de la psychophysique et, pour ajouter un peu de difficultés à leur analyse, ils sont d’autant plus difficilement saisissables qu’ils relèvent essentiellement de mécanismes préconscients. (Libet B, Dehaene S, Cleeremans A/Klein O, Despret V…) : attention donc à ne pas conclure trop vite !

     Dans un système pareillement équivoque, il serait plus raisonnable que les évaluations fonctionnelles soient différentielles, complètes, étendues aux processus de modulation centrale et instrumentalisées (non-opérateurs-dépendantes).

 

 

Thérapie manuelle en réalité augmentée : l’orthopractie

     La posturologie ne soigne pas et doit être enrichie de relais thérapeutiques, l’orthopractie en est un.

     Les récepteurs sensoriels disséminés dans les différentes structures qui composent le corps physique, et plus particulièrement celles proches de l’axe corporel, disent en permanence au cerveau où/comment tronc, membres inférieurs et pieds sont positionnés par rapport à la tête qui porte les récepteurs céphaliques (œil, oreille interne). Les réafférences égocentrées issues de la musculature axiale antigravitationnelle semblent essentielles à l’élaboration du soi perçu dans l’espace (bodily self consciousness, agentivité). (Bouisset/Maton 93) Mais si rachis et SNC se comportent comme des systèmes à intégrité tensionnelle, les autocontraintes sont initialisées et régulées à partir de boucles neuronales perception-action. Vouloir en réorganiser la distribution par techniques manipulatives est louable, mais en se rappelant qu’avant de redistribuer des réafférences sensorielles, ces contraintes sensorimotrices sont d’abord la résultante exécutive de processus intégratifs centraux. Une fois ces modèles prédictifs installés, le cerveau commande la périphérie (Synergies posturales anticipées, ASAs) en atténuant le bruit des flux sensoriels entrants, sauf si ce signal dépasse un seuil de prégnance propre à focaliser l’attention du sujet (et du système). C’est exactement ce que nous cherchons à faire en mettant les mains sur un patient, toutes techniques et concepts confondus, sauf à ce qu’il n’ait pas de cerveau ou que son appareil somatique ne soit pas innervé. Le toucher, qu’il soit exploratoire ou thérapeutique et aussi fin qu’il soit, ne peut être limité à une approche structurelle périphérialiste entrante.

 

 

Neuromodulation : le « Brain Hacking »

     La physiologie des systèmes intégrés oblige à raisonner prioritairement en terme de flux somesthésiques entrants et de neuromodulation de la conscience de soi (bodily self consciousness), voir du soi perçu dans l’espace, puis de flux sortants à usage des procédures exécutives. Dès qu’un thérapeute pénètre l’espace personnel d’un sujet (le moi), le premier effet est une activation des réseaux neuraux contributifs de la représentation mentale du soi (cartes corticales, maping), la modulation dirigée (remapping) des réponses exécutives (motrices, végétatives, cognitives…) sa résultante. Les magnétiseurs ou autres manipulateurs d’aura  savent même très bien que ceci peut être étendu à l’espace péripersonnel !

     Toutes les thérapies manuelles, toute les rééducations, sont affaire de neuromodulation des espaces personnel et péripersonnel, voir de l’espace extrapersonnel (gravitationnel et visuel), de la douleur, de fonctions cognitives, de la fonction posturocinétique … Jamais une technique ostéopathique, chiropraxique, etc…, n’a fait la preuve d’un effet anatomique et pour cause. Comme les autres, ces techniques manipulatives sont des outils suggérant au cerveau qu’elles initient un changement d’état du corps, l’imagerie mentale faisant le reste, au besoin aidée, cerise sur le gâteau, par le célèbre crack : une véritable opération de « brain hacking » et le plus fort, c’est sa capacité de s’imposer au plus grand nombre ! De nombreuses études récentes montrent que ces processus centraux sont également présents dans l’acupuncture, dans l’hypnose bien sûr ou dans les TCC, et il me semble qu’il n’en va pas autrement en orthopractie.

 

 

Neuromodulation : l’effet contexte

     Les techniques ne tombent pas du ciel : ceux qui inventent des méthodes x en y collant leur patronyme oublient d’où ils viennent. Comme les autres, l’orthopractie est un héritage, certes muri par la réflexion et par l’exercice, mais des « médecins » égyptiens, tibétains… à une énigmatique méthode Moneyron en passant par les panseuses du Berry, Pierrounet de Nasbinals, la sœur Chabrit…, il existe une pratique ancestrale à utiliser des thérapies manuelles homme debout. Pratique intuitive puisque personne ne s’était posé la question de savoir si ce contexte environnemental gravitationnel singulier, pouvait ajouter une dimension thérapeutique particulière par un effet qui s’apparente, au plan des flux sensoriels et du cadre manipulatif, à de la réalité augmentée. L’intégration centrale des données sensorielles périphériques, la construction des schèmes moteurs, l’élaboration et l’exécution des réponses adaptatives (motrices, végétatives)… étant très largement contexte-dépendantes, je postule depuis plus de 30 ans que c’est le cas, par compatibilité avec la physiologie des systèmes intégrés. Les expériences menées en médecine spatiale (Airbus 0g, bed rest, retour des vols spatiaux) confirment cette dépendance. Sur terre, ce qui est le statut de nos patients, le corps est en permanence organisé et régulé par rapport au 1G d’attraction terrestre. Le système de contrôle postural ne s’arrête jamais de tourner et, coucher le patient plonge arbitrairement son SNC dans un contexte de « privation » sensorielle (visuelle, vestibulaire, proprioceptive) manipulant son « soi perçu dans l’espace » et, en réponse, la distribution du tonus postural. Que palpons-nous, que manipulons-nous dans un tel cadre ? En manipulant en cubitus, devons-nous attendre et espérer que les inputs somesthésiques survivants généreront des effets posturaux retards, quand le patient se remettra sur ses pieds ? Ou devons-nous prendre l’habitude de raisonner en termes de mapping/remapping central, d’effet contexte, de manipulation du « sentiment de soi » et du « soi perçu dans l’espace », d’ajustement prédictif de la commande centrale…? Je vous laisse le choix d’une réponse qui ne laisse néanmoins guère de place au doute : vouloir retarer le système de contrôle postural d’un sujet par des manipulations, des rééducations en position couchée est un non sens physiologique, sauf à ne pouvoir faire autrement.

 

     L’Orthopractie prône donc l’utilisation de techniques où, bilans et « manipulations » se font dans un contexte sensoriel et moteur utilisant les critères de la physiologie des systèmes intégrés : dans notre cas, celui du référencement de la station debout naturelle et des tensions spontanée du sujet. Tous les possibles sont autorisés, en faisant varier, à l’envie, l’interaction corps-environnement.

     Mais cette notion de contexte manipulatif est elle vraiment aussi influente ? Revenons à la physiologie et prenons l’exemple des fuseaux neuromusculaires (FNM). Ils sont à la base de la conception classique d’un réflexe myotatique dépendant de l’état de prétension du muscle avant sa contraction. En réponse à leur étirement par la mise en flexion gravitationnelle, une excitation médullaire monosynaptique du motoneurone alpha par la voie Ia, produit une contraction musculaire statique et dynamique. L’équilibre est créé par les organes neurotendineux de Golgi (OTG), détecteurs de la tension du muscle en contraction, et inhibiteurs des efférences alpha par le biais des afférences rapides Ib, tout en facilitant l’antagoniste.

     Aujourd’hui, il est admis que les OTG ont une rétroaction inversée positive quand le sujet supporte les variations de poids de son propre corps : ils sont alors excitateurs des motoneurones alpha des muscles antigravifiques, en provoquant une activité tonique suffisante pour répondre à cette variation (Duyssens, Prochaska, Prat). Rappeler que le maintien postural orthostatique est fait d’oscillations qui rendent les variations de poids permanentes, permet de mieux comprendre pourquoi, en évoquant l’orthopractie, PM Gagey a écrit (Posturelist Gagey 2005) que "les résultats des manipulations sur les sujets debout ne sont absolument pas comparables à leurs effets sur le sujet couché."

     En effet, "manipulé" dans la station debout naturelle du moment, il semble que le système de contrôle posturocinétique puisse être pris sur son propre terrain, que le cerveau est pris à son propre piège et, comme il ne peut pas être à deux endroits à la fois, qu’il n’y a guère d’échappatoire à ce que le flux manipulatif devienne suffisamment prégnant pour forcer le choix du système de contrôle (ce qui, par la même occasion, remet la main du praticien au centre des effets induits !). Si les techniques de thérapie manuelle ont pour cible princeps le cadre de référence égocentrique, cette condition écologique est porteuse d’une véritable intrusion multidimensionnelle dans la dynamique des processus intégratifs et modulateurs centraux. Le cerveau du sujet est mis en demeure d'écouter et de réagir, à la combinaison du flux somesthésique délivré par le pool manipulatif, avec le bruit de fond neural lié à l’activité des récepteurs sensoriels et des centres intégrateurs. Il peut le faire par anticipation, par adaptation en temps réel ou par réaction : tout est ouvert, pour peu que l’intention donnée au geste technique soit au rendez-vous et oriente convenablement le codage cognitif du signal manipulatif (ce qui arrive au SNC n’est rien d’autre qu’une somme d’inputs chimioélectriques somesthésiques) vers une authentique manipulation du « soi central ressenti » (Damasio A) et, indirectement, du soi perçu dans l’espace. La plupart des sujets éprouvent et décrivent rapidement cette interaction thérapeutique. Bien sûr que tous les patients ne sont pas des « posturaux », mais il n'en demeure pas moins que tous vivent debout, et que ces techniques peuvent être utilisées avec efficacité sur le versant fonctionnel et douloureux de nombreuses pathologies organiques ou traumatiques. Quid du bébé et du jeune enfant ? Je vous laisse deviner la réponse en terme d’application de la physiologie et de maturation du système de contrôle posturocinétique…

 image4  image5  image6

     Bien sûr que les techniques peuvent être pratiquées sujet en décubitus, assis, là quatre pattes ou je ne sais comment, mais que vous le vouliez ou non, elles subiront inexorablement un effet contexte ; Alors, si les manipulations couchées ont des effets et qu’elles sont parfois utiles en phase aigüe, il n’est pas interdit de penser qu’il y peut y avoir mieux à faire, physiologie oblige ! Le bon sens n’ayant jamais tué beaucoup de monde, il faut quand même rappeler que, sauf à ce que vous fassiez du airBnB, otre patient attende de vous d’être « remis sur pied » et c’est bien debout en marchant qu’il quittera votre cabinet pour se replonger dans la vie active : alors autant prendre un raccourci en appliquant, qui plus est, la physiologie.

 

     Bien sûr aussi que la thérapie manuelle ne s’impose pas comme la plus pertinente remédiation des troubles des cadres allocentrique et géocentrique. Même si les interconnexions centrales sont nombreuses, il est donc nécessaire d’ajouter des approches et des techniques différenciées, adaptées au caractère plurisensoriel du système, pour intéresser l’ensemble de la fonction et ses altérations.

 

 

Thérapie manuelle, brain hacking et neuromodulation de la douleur

     La douleur, en particulier musculosquelettique, est sans aucun doute le premier motif de consultation en cabinet libéral. En posturologie comme ailleurs, se pose la question de son origine et, plus particulièrement, du lien de causalité couramment établi entre troubles du contrôle postural, asymétrie tonique orthostatique … et douleur. Si la nature nous a équipé de récepteurs spécifiques capables d’alerter le cerveau des dangers menaçant l’intégrité du corps (mécanisme bottom up), il n’en demeure pas moins que la douleur (comme d’ailleurs le vertige) est une manifestation perceptive centrale (préconsciente/ consciente) qui a été définie (IASP 86) comme «  une expérience sensorielle et émotionnelle jugée désagréable par le cerveau, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage », autrement dit, « no brain, no pain » ; pas de cerveau, pas de douleur  ! Là commencent les difficultés, parce qu’il n’est pas toujours facile de faire entendre ça à un individu qui présente une douleur périphérique et qui a conçu un chemin thérapeutique axé sur l’attente d’être manipulé là où ça fait mal, et que  certains praticiens, formatés par des enseignements structuralistes périphérialistes, semblent ignorer la physiologie parce que, plus particulièrement dans sa forme chronique, la douleur peut aussi exister indépendamment d’une atteinte périphérique réelle, et relever d’un défaut intrinsèque d’activité centrale : la perception de l’état du corps peut être supposée erronée par le SNC et les états d’hypersensibilisation centrale se caractérisent fréquemment par la présence de douleurs somatoformes avec potentialisation synaptique à long terme (LTP), circulation antérograde de l’influx nerveux et altération de la structure des récepteurs périphériques de la nociception (neuromodulation top down négative).

     Qu’elle soit le fait d’une activation bottom up ou d’une activation intrinsèque, la douleur est un processus perceptif illustrant un trouble du sentiment de soi. Ce processus a un support neurobiologique traduisant l’engagement de réseaux neuraux spécialisés ; la douleur est une émotion et si elle est le plus souvent dotée d’une charge négative, elle peut aussi posséder des aspects positifs lorsqu’elle est signal d’alarme, voir dans certains détournements cognitifs (sado-masochisme par exemple).

 

     Bonne nouvelle, ce dernier point laisse clairement entendre que la douleur, comme tout ou presque activité neurale, se manipule ! Est-ce que la thérapie manuelle a des atouts pour manipuler ces réseaux ? Sans aucun doute ! Est-ce que la charge d’amines biogènes libérés par les réseaux neuronaux du système limbique peut être modulée par la thérapie manuelle ? Sans aucun doute ! Est-ce que la libération de cortisol par l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut être modulée par la thérapie manuelle ? Sans aucun doute ! Pourquoi ? Parce que la douleur relève aussi d’un mécanisme d’imagerie mentale doté, jusqu’à une certaine limite, de plasticité et que la main, par le toucher, est le meilleur moyen de pénétrer les processus de représentation mentale du corps dans le cerveau du patient.

 

     Le maintien postural actif relève de processus psychophysiques ; les mécanismes neurophysiologiques et neurobiologiques « sortants » ont toute leur place dans la manifestation des troubles du contrôle posturocinétique ; ils doivent être intégrés au bilan postural. La neuroanatomie fonctionnelle du SNC interdit de penser que, seules des atteintes des récepteurs sensoriels périphériques, porteuses de perturbations des flux sensoriels entrants, seraient responsables des syndromes posturaux douloureux. L’éventualité d’une modulation neurobiologique top down négative (cognition négative) des réseaux du cerveau sensorimoteur et des flux sensoriels entrants par des facteurs comportementaux, psychosociaux, innés et acquis, doit faire partie de l’analyse des observations cliniques, même si cela a l’inconvénient de remettre en question l’habituel modèle bottom up de la posturologie clinique, tant au plan diagnostic qu’au plan thérapeutique, et même si, avec un passage à la chronicité d’origine essentiellement centrale, le tout centraliste, le tout « psy » sont aussi absurdes que le tout périphérialiste !

 

 

Objectivation instrumentale des effets : la posturométrie

     Si les tests cliniques posturologiques peuvent donner une idée de l’évolution de la distribution tonique avant/après traitement, leur subjectivité, combinée aux incertitudes intrinsèques du système, font des analyses sur plateformes de force, un élément intéressant de compréhension des stratégies posturocinétiques, bonnes ou mauvaises, sélectionnées par le cerveau du sujet, dans l’exécution de tâches posturales ou supraposturales. En simple ou double tâche, particulièrement par l’intermédiaire de plateformes bipodes, couplées à des logiciels d’analyse pertinents, elles sont un élément révélateur non opérateur dépendant, du comportement posturocinétique et elles mettent de l’intelligence dans le diagnostic postural, ou dans le suivi du patient. Reconnues comme aide pertinente au diagnostic (HAS,CNAM) par évaluation de la capacité posturocinétique (CPC), elles peuvent permettre de « voir » au-delà de l’œil ou des mains, en pénétrant les arcanes neurales du comportement posturocinétique de chaque individu.

 image7  image8

(à gauche : Asymétrie de comportement posturocinétique deux ans après une chirurgie orthopédique des deux genoux avant séance ; à droite, réharmonisation de la répartition des appuis et des oscillations posturales à J + 8 après 1 séance d’orthopractie)

 

Ces considérations instrumentales peuvent être étendues aux explorations différentielles de la fonction visuelle (binoculaire et oculomotrice), comme aux explorations et remédiations neurovestibulaires.

image9    
 

Suivi à j + 3 mois du comportement posturocinétique d’une patiente avec PPPD (condition yeux fermés), avant (en rouge) et après rééducation neurovestibulaire (en bleu)

   

 

 

De la kinésithérapie à la physiothérapie

     Aujourd’hui, plus de deux mille professionnels de Santé utilisent l'orthopractie-posturologie comme interlocuteur thérapeutique privilégié. Ils disposent d’un raisonnement clinique posturologique basé sur l’application de la physiologie, appuyé sur un panel de tests différentiels annexés aux différents cadres de référence spatiale, d’un répertoire de techniques de facilitations spécifiques du canal somesthésique en contexte physiologique fondamental, de techniques de remédiation spécifique des cadres de référence allocentrique et géocentrique, d’exercices d’activation multisensorielle des mécanismes physiologiques de compensation centrale, etc.. qui en font des acteurs privilégiés de la filière de soins.

     En passant du modèle périphérialiste structurel traditionnel, à un modèle vertical neurointégré, ils abandonnent la notion de manipulation structurelle pour celle de manipulation somatosensorielle et, plus largement, pour celle de manipulation des cadres de référencement spatial et du soi perçu dans l’espace, puisque les réafférences proprioceptives, extéroceptives, intéroceptives créées par la manipulation remanient en permanence la représentation centrale de la relation corps -environnement.  En mariant la neurophysiologie des systèmes intégrés à l'utilisation de techniques intrusives de manipulations tissulaires en contexte orthograde, il semble bien possible qu'une même manœuvre puisse globalement réorganiser l’économie de la distribution des forces, à la fois en libérant le fonctionnement des structures segmentaires anormalement contraintes (normalisation des degrés de liberté articulaire, etc..) et en corrigeant certains biais de leur représentation centrale (remapping cortical).

 

     Combinant l’avantage de s’appuyer à la fois sur le mariage de gestes techniques ancestraux largement éprouvés et de gestes originaux, c'est une approche moderne, clairement appuyée sur les neurosciences intégrées, cognitives, affectives, qui ouvre de nouvelles perspectives dans la compréhension et la gestion thérapeutique d’un grand nombre d’altérations pathologiques de ces mécanismes de régulation et de leur expression exécutive. Tout ceci peut sembler d’un autre monde pour le néophyte, mais il n’est que compréhension et application de la physiologie et, cerise sur le gâteau, il entre pleinement dans notre champ de compétence puisqu’il n’est pas obligatoire de poser des semelles ou des gouttières pour faire de la posturologie.

     Par contre, il s’agit de l’étude de la physiologie du contrôle moteur, des sciences du contrôle postural dans le mouvement : penser que comprendre les altérations du système et apprendre à y remédier  peut se faire, vite fait bien fait, en 2 week-ends, est pure gageure.

 

     Tout ceci est devenu progressivement mon quotidien thérapeutique depuis bientôt 50 ans : pour répondre à la demande de confrères, j’en ai organisé la transmission au G.R.E.T.M depuis plus de 20 ans, en faisant progressivement la part belle aux Neurosciences intégrées, cognitives et affectives. Cette antériorité et la richesse d’expérience en la matière (plus de 180 000 cas cliniques) sont aujourd‘hui largement confortées, aussi bien par la recommandation affichée par de nombreuses sociétés savantes à travers le monde de passer du modèle biomécanique à un modèle neurophysiologique, que par les nombreux copiés-collés directs ou indirects que ce modèle inspire à nombre d’anciens élèves :

 

 

J. M. Boudard : Intégration posturale ostéopathique.

Th. Dentant : de la Thérapie connective du tissu conjonctif, Thérapie manuelle tissulaire réflexe..

Ch. Otte : Orthokinésie.

Th. Vandorme, R. Branly et collaborateurs : méthode Niromathé (là, on bat un peu des records en vous proposant le graal en 10mn avec des mains polarisées, et en annonçant sans l’ombre d’un doute que ces techniques donnent 100 % de résultats dans le traitement des vertiges puisque « les vertiges viennent presque toujours d’un blocage de C1 », en faisant fi de tout ce qui fait référence en otoneurologie ! Le reste à l’avenant. Le plus stupéfiant est qu’il se trouve des professionnels pour le croire puisqu’on retrouve ça sur leur site internet personnel …

Mais tout n’est pas perdu puisque les promoteurs de la méthode sont en train de prendre conscience que la thérapie manuelle, méthode niromathé ou autre, est avant tout une technique de neuromodulation périphérique et centrale*, capable de puissants effets thérapeutiques sur la douleur perçue, avec sa capacité à faire libérer par le cerveau bien plus de neurohormones hédoniques qu’on ne pourra jamais en faire avaler au patient.)

P. Zanetti : Reboutement

J.R Certhoux : TM Institute

etc…,

 

Toutes ces adaptations restent malheureusement développées sur le vieux modèle structurel et périphérialiste, de la lecture des pathologies et des remédiations.

 

 


Quelques références bibliographiques :

Alexandrov A, Frolov A, Massion J : « Axial synergies during human upper trunk bending » Exp. Brain res 1998 ; 118, 210-220

Amblard B. : « Les descripteurs du contrôle postural » in in Posture et Equilibre, De Marey à nos jours : un siècle de recherches sur la posture et le mouvement, Rougier P, Lacour M (Eds), Solal 2006, 17-37

Assaïante Ch,Amblard B (1995) : « An ontogenic model for the sensorymotor organization of balance control in humans” Human Mov. Science, 14, 13-43

Avanzino Laura et al : “The Cerebellum Predicts the Temporal Consequences of Observed Motor Acts” (2015) PLoS ONE 10(2): e0116607.doi:10.1371/journal.pone.0116607

Bardy, B.G., Marin, L., Stoffregen, T.A., & Bootsma,R.J. (1999). Postural coordination modes considered

as emergent phenomena. Journal of Experimental,Psychology: Human Perception and Performance, 25,

1284–1301.

Bardy BG, 2006: “La formation et la dissolution des états posturaux” in Posture et équilibre. De Marey à nos jours…Rougier P, Lacour M eds, 63-80.

Bardy BG, Oullier O, Bootsma RJ, Stoffregen TA (2002): “The dynamics of human postural transitions” J. of exp. Psychology ; Human perception and performance, 28, 499-514

Beek Pj, Peper CE, Stegeman DF, 1995: “Dynamical models of movement coordination” Human Movement Science, 14:573-608.

Belenkii VE, GurfinkelVS, Paltsev EI, 1967 : « On element control of voluntary movements” Biofizica, 12:135-141

Bernstein, N. (1967). The coordination and regulation of movements. London: Pergamon Press.

Bernstein, N. A. (1996). About dexterity and its development. In M. L. Latash & M. T. Turvey (Eds.), Dexterity and its development , with On dexterity and its development by Bernstein N.A. (pp. 1-244). Mahwah New Jersey: Lauwrence Erlbaum Associates.

Biryukova, E., & Bril, B. (2002). Bernstein et le geste technique. Technologies, Idéologies, Pratiques : Revue d'Anthropologie des connaissances, 14(2), 49-68.

Berthoz A. : « Le sens du mouvement » O. Jacob, Paris 1997

Berthoz A & Viaud-Delmon I (1999):” Multisensory integration in spatial orientation.” Current Opinion in Neurobiology. 9:708-712.

Blümle A, Maurer C, Schweigart G, Mergner T (2006): “A cognitive intersensory interaction mechanism in human postural control.” Exp Brain Res. 173:357-363.

Bouisset S, Maton B : « Muscles, posture et mouvement » Hermann 1995

Bourgeois P, Ouaknine M. : « Etudes stabilométriques à partir de la plate-forme 40/16 des paramètres standarts et séparés de chaque pieds des enfants 8+9 ans ». 7èmes Journées Internationales de Posturologie, Modena, Italie 1-2 déc 2000

Bouisset S, Zattara M, 1987 : “Biomechanical study of the programming of anticipatory postural adjustments associated with voluntary movement” J Biomech, 20:737-742.

Bouisset S : « Capacité posturo-cinétique, stabilisation posturale et performance motrice » in De Marey à nos jours, Rougier P/ Lacour M (eds), Solal 2006, 37-62

Bouisset S, Le Bozec S (2002) : « Posturo-kinetic Capacity and postural function in volontary movements » in Latash Ml (Eds), Human Kinetics, Pennstate, 25-52

Bril, B. & Brenière, Y. (1993) Posture and gait in early childhood : learning to walk or learning dynamic equilibrium ? In G. Savelsberg (Ed.), Development of Coordination, Amsterdam: Elsevier, 337-358.

Collet C. Mouvements et cerveau : neurophysiologie des activités physiques et sportives. Préface de Jacques Paillard. 2002, Editions De Boeck Université

Collins JJ, de Luca CJ (1993) : « Open-loop and closed-loop control of posture: a random-walk analysis of center-of-pressure trajectories. Exp. Brain Res, 95,308-318

Collins CC & Bach-y-Rita P (1973) :”Transmission of pictorial information through the skin.” Advances in Biological Medicine and Physiology, 14:285-315.

Cordo PJ, Nashner LW, 1982 : “Property of postural adjustments associated with rapid arm movement” J Neurophysiol, 47:287-302

De Waele C, MBongo F, Kerhuel L, Tran Ba Huy P (2005) : « Intérêt diagnostic de la posturographie dynamique dans les pathologies vestibulaires périphériques uni- et bilatérales. » 8ème Congrès de la Société Internationale de Réhabilitation Vestibulaire, Lyon (France), Mai.

Duyssens J & al : “Ib facilitation depend on locomotion in human while suppression of Ib inhibition requires loading” (communication congrès APE 2005)

Eklund G (1972) : “General features of vibration-induced effects on balance.” Ups J Med Sci.77:112-124.

Fitzpatrick R, McCloskey DI (1994):” Proprioceptive, visual and vestibular thresholds for the perception of sway during standing in humans.” J Physiol. 478:173-186.

Georgopoulos A.P, Caminiti R, Kalaska J.F : “Static spatial effects in motor cortex and area 5; quantitative relations in two-dimensional space” (Exp. Brain Res 54: 446-454; 1984)

Gueguen N : « Le toucher, une arme de dissuasion massive ». Cerveau et psycho , n°33

Gibson JJ (1966) : “The sense considered as perceptual system” Houghton Mifflin (Ed), Boston

Gurfinkel VS, Ivanenko YP, Levik YS, Babkova IA (1995) : “Kinesthesic reference fot human orthograde posture” Neurosciences 68, 229-243.

Gurfinkel VS, Lipshits MI, Popov KE (1981) : “Stabilization of the body position as the main task of postural regulation; Translated from Fiziologya Cheloveka, 7(3): 400-410

Haken H, 1983: “Synergetics. An introduction: non equilibrium phase transition and self-organization in physics, chemistry and biology”, Springer-Verlag.

Haken H, Kelso JAS, Bunz H, 1985: “A theorical model of phase transition in human hand movements” Biological Cybernetics, 51:347-356

Henneman E, Somjen G, Carpenter DO : “Functional significance of the size in spinal motoneurone, J.Neurophysiol, 28, 560-580, 1965

Hodges PW, Gurfinkel VS, Brumagne S, Smith TC, Cordo PC (2002): ”Coexistence of stability and mobility in postural control : evidence from postural compensation for respiration” Exp. Brain Res, 144, 293-302

Hugon M.: “Du centre de pression au centre de gravité en stabilographie statique” in Posture et Equilibre,Entrées sensorielles ; méthodes d’explorations et explications, Lacour M (Ed) Sauramps 1999, 89-196

Hultborn H : « Spinal reflexes, mechanisms and concepts ; From Eccles to Lundberg and beyond” Progress in Neurobiology 78 (2006), 215-232

Grini-Grandval MN, Ouaknine M, Giovanni A. :“Forcing the voice and variance of speed : correlation between the speed of displacement of the center of gravity and the work of postural muscles. Rev Laryngol Otol Rhinol 2000 ; 121 : 319-323

James W : “Philisophie de l’expérience” Flammarion, Paris 1924

Kantor E, Poupard L, Le Bozec S, Bouisset S : « Does body stability depend on postural chain mobility or stability area” Neuroscience Letters, 308, 128-132

Kelso JAS, 1995: “Dynamic patterns. The MIT Press, London, 344 pp.

Kapteyn TS, Bles W, Njiokiktjien CJ, Kodde L, Massen CH, Mol JM (1983) :”Standardization in platform stabilometry being a part of posturography”. Agressologie. 24:321-326.

Lackner J.R, Levine M.S : Changes in apparent body orientation and sensory localization induced by vibration of postural muscles: vibration myesthetic illusions (Aviat Space Environ Med, 50(4), 346-354; 1979)

Lacour M : « Physiologie de l’équilibre : des modèles génétiques aux conceptions cognitivistes »

Lenay C, Gapenne O, Hanneton S, Marque C, Genouëlle C (2000) « La substitution sensorielle : Limites et perspectives. In : Hatwell Y., Streri A, Gentaz E. (Eds). Toucher pour Connaître. Psychologie Cognitive de la Perception Tactile Manuelle. Paris, PUF, 287-306.

Madeleine P, Prietzel H, Svarrer H, Arendt-Nielsen L (2004) :“Quantitative posturography in altered sensoryconditions - A way to assess balance instability in patients with chronic whiplash injury.” Arch Phys Med Rehabil 85:432-438.

Massion J (1994) : « Postural control system” Current opinion in Neurobiology, 4, 877-887

Massion J : « Cerveau et motricité. Fonctions sensori-motrices » PUF, Paris 1997

Mergner T, Rosemeier T (1988) : « Interaction of vestibular, somatosensory and visual recordings for postural control and motion perception under terrestrial and microgravity conditions : a conceptual model” Brain Res rev 28, 118-135

Moberg E (1983) :”The role of cutaneous afferents in position sense, kinaesthesia, and motor function of the hand.” Brain. 106:1-19.

Moran A., Collet C., Guillot A. MacIntyre T. Explaining mental practice effects: A critical evaluation of theories and mechanisms. Frontiers in Human Neuroscience, Juillet 2013

Nashner LM : « Adapting reflexes controlling the human posture » Exp.brain res, 1976, 26, 59-72

Ohlmann T, Marendaz C (1991) : « Vicarious processes involved in selection/control of frames of reference and spatial aspects of field dependence-independence” in Wapner S, Demick j (eds) Field dependence-independence : Cognitive style across life span; New Jersey: Hillsdale, 105-129

Ouaknine M, Hugon M, Roman S, Thomassin JM, Sarabian N, Regis J. :« Effets Posturaux du traitement par Gamma Knife des neurinomes de l’acoustique (Swannomes Vestibulaires) ». Revue de Neurochirurgie, 2004, 50, n° 2-3, 358-366

Pai YC & Patton JL (1997) :“Center of mass velocity-position predictions for balance control. J Biomech. 30:347-354.

Paillard J.: « Les déterminants moteurs de l’organisation spatiale » Cahiers de psychologie 1971, 14, 261-316

Paillard J. : « Le corps situé et le corps identifié. Une approche psychophysiologique de la notion de schéma corporel » rev. Med. Suisse Romande 1980a, 100, 129-141

Paillard J : « Tonus, posture et mouvement » in Ch.Kayser-Physiologie-tome 2, 521-728 (Flammarion, Paris 1976)

Paulus WM, Hawken M, Quintern J, Straube A, Krafczyk S, Bötzel K, Brandt Th :”Multisensory versus monosensory stabilization of posture. Brain 1084, 107, 1143-1164,

Proske U (2006):”Kinesthesia: the role of muscle receptors”. Muscle Nerve. 34:545-558.

Riccio G.E, Stoffregen T.A : « Affordances as constraints on the control of stance. Human Movement Science,7,265-300

Rizzolatti G, Fabbri-Destro M, Cattaneo L. Mirror neurons and their clinical relevance. Nat Clin Pract Neurol. 2009 Jan;5(1):24-34.

Roll JP, Vedel JP :” Kinaesthetic role of muscle afferents in man studied by tendon vibration and microneurography. Exp. Brain res, 47, 177-190

Ruget H, Blouin J, Coyle T, Mouchnino L : « Modulation of proprioceptive inXow when initiating a step influences postural adjustments” Exp Brain Res (2010) 201:297–305

Ruget H, J. Blouin J, Teasdale N, Mouchino L. : “Can Prepared Anticipatory postural adjustments be updated by proprioception” Neuroscience 155 (2008) 640–648

Safin JL : ”Illusions et manipulations manuelles du canal somatosensoriel” in Pied, équilibre et traitements posturaux, Weber B, Villeneuve ph (Eds), Paris : Masson 2003, 133-139

Safin J.L : « Orthopractie et clinique posturale » in Pied, Equilibre et Mouvement. Weber B, Villeneuve Ph (Eds), Masson 2000, 13, 81-92

Sherrington CS: “The integrative action of the nervous system” New Haven, Yale Univ. Press,1906

Stoffregen TA, Pagulayan RJ, Bardy BG, Hettinger LJ, 2000 :  «Modulating postural control to facilitate visual performance » Hum Mov Sci, 19: 203-220

Stoffregen TA, Smart LJ, Bardy BG, Pagulayan RJ, 1999: “Postural stabilization of looking” J Exp Psychol, 25:1641-1658

Tagliabue M, Mclntyre J: "Necessity is the Mother of Invention: Reconstructing Missing Sensory Information in Multiple, Concurrent Référence Frames for Eye-Hand Coordination” The JoumaI of Neurosciences. January 26.2011 ■ 31(4):1397-1409 ■ 1397 Behavioral/Systems/Cognitive

Thedon T, et al. Degraded postural performance after muscle fatigue can be compensated by skin

stimulation. Gait Posture (2011), doi:10.1016/j.gaitpost.2011.02.027

Thelen, E. (1987). We think; therefore, we move. Cahiers de Psychologie Cognitive, 7(2), 195-198.

Thelen, E. (2003). Connectionism and dynamic systems: are they really different? Developmental Science, 6(4), 378–391.

Viaud-Delmon I :”Les vertiges de l’anxieux” Pour la Science : L’essentiel, Cerveau et psycho, mai 2012, n°10

Viaud-Delmon I, Warufsel O, Segeuelas A, Rio E, Jouvent R :” High sensitivity to multisensory conflicts in agoraphobia exhibited by virtual reality” European Psychiatry 2006, Vol.21, n°7

Vigneswaran G, Philipp R, Lemon RN, Kraskov A. M1 corticospinal mirror neurons and their role in movement suppression during action observation. Curr Biol. 2013 Feb 4;23(3):236-43.

Wierzbicka MM, Gilhodes JC, Roll JP : « Vibration-induced postural post-effect. J Neurophysiol 1999, 143-144

   
© GRETM 2016